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近日，医院运营管理专家于海博以“三明13年，推广为啥这么难”为题的短视频。 于海博认为：一是，三明有财政兜底，其他地方投入不够，因此要推广三明需要加大财政投入，特别是对于基层的持续投入；二是，三明打破了灰色利益链，通过提升医疗医疗服务价格、财政给医生发高工资，让医生形成新的收入机制，推广三明就需要其他地方敢于撼动既得利益。 实际上，于海博的观点与10多年来主流媒体的表述几乎一致，但作为一个专家，对于三明实施以来的事实与数据视而不见，不知是为了哪般？ 1、三明投入巨大（据相关统计，13年累计投入超140亿元，后详述），2024年医院次均门诊费用、出院平均医药费用相较改革前的2011年分别增长75.3%和46.4%；城镇职工医保住院次均个人负担由改革前2011年的1818元，上涨到2023年的2047元，增长12.6%。于海博认为三明有财政兜底，其他地方则投入不够。然而，相关数据表明，17年来投入前所未有，各级财政累计投入超18万亿元，海量投入强基层，17年累计翻了60倍。与之相对的是老百姓个人卫生支出年均增加超1000亿元。 2、说三明打破了药品的灰色利益链，这句话说对了一半，因为这须从“操盘手詹积富”主刀/离任三明的不同阶段去认清其本质。 我们把时间拉回到2011年底，那时三明医保基金穿底，任福建省药监局副局长的詹积富请缨回三明，通过与各药厂的谈判，采用“限价采购”的市场化办法，让三明药价平均降低40%，医保由2011年亏空2.08亿元到2012年结余2209万元。对于之一效果，三明自然想大力宣传一番，但策划宣传稿时遇到了一个麻烦，“限价采购”的市场化做法，违反了“不得二次议价”，且三明大幅降价与全省几倍、上百倍的虚高药价形成了鲜明对比，令有关方极为难堪与反感。但为达宣传目的，詹积富不得不将市场化做法的成效包装为“去市场化”的结果，所谓的“说的不做，做的不说”。 詹积富2016年从三明离任后，这一“说的不做，做的不说”，却无意中误导了继任者。近10年来，持续要求学习、推广三明，组织了数百次的研讨会与学习班，数千次的实地考察。而三明似乎仍停留在三明，在2026年卫生重点工作中仍然强调要将三明推广到全国。 下详解： 一、三明初期，用“限价采购”实现了医保扭亏为盈 2012年，三明以虚高药价为突破口，首推市场化的“限价采购”（标外压标内，标外换标内）。事实上，所谓的“限价采购”其实质就是明令禁止的市场化“二次议价”，詹积富的做法就是先确定一个通用名的药品采购目录，再组织各大药厂报价，以他多年任职药监系统、对药价虚高程度了解的优势，他亲自与药厂砍价，效果非常明显，平均降价40%，部分品种降幅接近97%。 如：奥美拉唑冻干粉针（40mg，10支装），从福建省中标价256元/盒降至7.8元/盒，降幅96.95%；头孢噻肟钠针（1g），从33.74元/支降至1.07元/盒，降幅96.83%；辛伐他汀片（10mg，20片/盒），从15.38元/盒降至1.32元/盒，降幅91.43%...... 通过“限价采购”市场化的二次议价将三明药价挤出40%的水份（即回扣）后，不仅让三明医保当年即扭亏为盈（2011年亏损2.08亿元，2012年~2014年结余2209万元、7517万元、8637万元），更令药价大幅下降，挤出了回扣空间，遏制了药物滥用，形成了量价齐降、医生用药合理、老百姓负担大幅降低的良好局面，在全国显得独树一帜，影响巨大。 但令人遗憾的是，2016年，詹积富从三明离任，此后的三明与其最初的模样渐行渐远。 二、后詹时期，理不清“说的不做，做的不说” 继任者没有意识到詹积富只是出于无奈采用了“说的不做，做的不说”，这无意中误导了继任者，让继任者严格执行了“去市场化”，然而，问题是哪里执行得越严格，哪里的问题就越严重，原因究竟何在？ 2009年，基于“去市场化”的理论，实施了“零差率”与“集采定价”两项药价管。 一是，用“零差率”破除逐利机制。 在“不以盈利为目的”理论下，认为取消药品加成、实行零差率，就可以解决药价虚高与回扣问题。然而零差率这一“破除逐利机制”的管制，在当今市场经济环境下，破坏了正常的市场竞争机制，必然倒逼药企不得不开展地下回扣的竞争。例： 1：“顺加15%”下竞争模拟
2：“零差率”下竞争模拟
比较上述数据，可以看出零差率与顺加15%在本质上完全一致，药厂中标价越高、回扣空间就越大，才能够获得竞争优势，否则就会被淘汰。所以，十多年来，“高定价、大回扣”成为了药厂竞争的不二法则。
二是，“集采定价”其结果是形成价格“双轨制”。 所谓“集采”，其本质是干预确定医疗机构的采购价，而不是由市场决定，在市场经济条件下，只要干预价格就必然形成价格“双轨制”，其结果是为虚高、虚低价格背书，使得医生能够放心大胆处方高价回扣药，价格虚低药品没有回扣空间而被取代。 2006年以来，“集中招标、GPO、药交所、带量采购、联盟采购、新药国谈定价”等名词不断翻新，但都没有改变由有关部门确定公立医疗机构药品采购价格的本质，在市场经济条件下，只要有关部门干预价格就必然形成价格“双轨制”：一是有关部门确定的名义价格，二是地下市场交易的实际价格，这是一个被全球证明过的价格管制的必然结果。集中采购事先锁定了医院药品采购价，必然破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展“高定价、大回扣”隐性交易的竞争。 通过所谓的集中采购确定的医院药品采购价格严重脱离市场价值，要么虚高几倍、几十倍乃至上百倍，要么虚低到连生产成本都不够，其根源是采购价由有关部门确定，而不是由市场确定，做了自己不该做的事。更为严重的是，只要有关部门直接确定医疗机构药品采购价格，就必然以政府信誉为虚高价格背书。药价虚高几倍、几十倍乃至上百倍，不但院长可以放心买、医生可以放心用，而且连药企的竞争对手都没有办法举报——因为低于中标价供货，反而是违规的。 在上述两项管制的叠加效应下，正常的价格竞争机制失灵，倒逼药企搭建“高定价、大回扣”的销售体系。当前，医院临床药品中标价普遍虚高10倍以上，中标价中包含了约6成地下交易费用。公立医院的药品购销从出厂、入院直至售与患者，形成了一个完整、稳固、环环相扣的地下利益链。 詹积富出于无奈的“说的不做，做的不说”，无意中误导了其继任者，使得继任者在其后大推“去市场化”，这使得三明与全国相比，不但本质上一致，更因为三明作为全国样板，相关管制执行得更为彻底，其导致的灾难性问题也更加突出，形成了投入巨大、回扣照拿的“两头翘”等比全国其他地方更为严重的一系列恶果。 一是，投入增速高于全国水平，个人负担同增。 数据显示，在持续加大的财政投入下，三明医生平均年薪从2011年的5.65万元增至2022年的20.11万元（最高达58.28万元），县级以上公立医院的工资总额从2011年的3.82亿元增加到2022年的20.44亿元，增长了近5倍。 由三明市财政局提供的相关数据表明，2012—2023三明财政对公立医院投入累计达46.79亿元。以改革起点2012年投入1.9亿元计算，至2023年三明对公立医院直接投入累计增长2363%，年均增幅达到15.86%，该项指标不仅远超三明同期历年GDP和居民人均可支配收入的增速（以2023年为例，三明GDP和居民人均可支配收入较上年分别增长1.8%、5.3%），更显著超过2012-2023全国财政医疗卫生支出的年均复合增长率（约12%）。 根据2012-2023三明市预算执行情况，除上述对公立医院直接累计投入的46.79亿元外，还包括中央、省、市各级专项补助（如：全国经验推广基地、3.0版新经验、医联体等），不完全统计累计超过80亿元，再加上约1.5亿美元的世行贷款，12年来，三明实际累计投入近140亿元，相较三明2012年投入累计高了7300%，高于全国。 与此同时，三明医疗费用及患者个人担负增长明显，结合三明市卫健委《三明市公立医疗机构运行情况》、《健康中国建设研究报告（2023）》数据： <1> 2024年三明县级以上公立医院次均门诊费用为210.36元，相比改革前2011年的120元，增幅达75.3%； <2> 2024年三明县级以上公立医院出院平均医药费用达7186元，相较改革前2011年的4908元，增加2278元，增幅达46.4%；
<3> 患者个人负担方面。三明县级及以上公立医院城镇职工医保住院次均个人负担由改革前2011年的1818元，上涨到2023年的2047元，增长12.6%。值得关注的是，与詹积富所提供的数据进行比对：
可以看出，在改革头几年，三明通过限价采购市场化二次议价，挤出了虚高药价中的回扣空间，让患者个人负担明显下降，在2013年下降到最低值1528元，然而，在大推“去市场化”后，患者个人负担在2018年（1884元）反超改革前的2011年（1818元），2021年至2023年上述患者个人负担加速上涨为2131元、2145元和2047元，较2013年分别上涨39.5%、40.4%和34%。（考虑起付线和目录外费用，三明实际个人负担只会更高。）
二是，隐性收入被隐藏。 据《三明市公立医疗机构运行情况》统计，三明市县级以上医院医药总收入近年来持续劲增：2020年31.45亿元、2021年38.64亿元、2022年38.61亿元；2023年39.73亿元，相较2012年的16.9亿元，增加22.83亿元，增长135%。 与此同时，将近年各地法院药品回扣相关判例与三明医院药品价格目录进行匹配对比： 如，安罗替尼胶囊（医保谈判价3409元，回扣400元/盒）、紫杉醇（中标价90-140元，回扣20元/支）、布比卡因注射液（中标价20元左右、回扣5元/支）、硫辛酸（中标价63元左右，回扣35元/盒）、抗蛇毒血清、七氟烷、西格列汀、琥珀酰明胶注射液、罗哌卡因注射液、布托啡诺注射液…… 再如，进口合资品种。截至2024年8月，三明采购联盟平台上，原研药及进口药品规由改革前的210个增加至727个。而进口合资药企对医生行贿的判例连绵不绝：辉瑞因在包括中国在内的8个国家行贿当地医生，支付6000万美元罚款；诺华中国部门因行贿被指控，支付2500万美元和解；葛兰素史克在中国行贿被判罚款30亿元；百时美施贵宝在中国的合资公司向医院工作者行贿，支付1400万美元和解…… 在这种情况下，三明的医保报销水平又如何呢？2017年以来，三明职工医保的当期结余率显著低于全国平均水平，而且呈现差距拉大的趋势，2022年，三明职工医保当期结余率为3.16%，全国职工医保为26.55%；同时，三明报销待遇也不及周边地市，相同筹资水平下，与周边地市比较，三明职工医保不但结余率低，参保待遇也低。2021年，职工医保当期结余率，三明6.43%、泉州16.32%、漳州13.49%、南平14.37%。2023年职工医保一、二、三级医疗机构报销比例，三明为80%、75%、70%，而水平相对较低的南平则为96%、92%、88%。如果把三明职工住院报销待遇提高13-16%，达到南平的水平，三明医保基金会再现亏空。 越投入越浪费（腐败），越浪费越投入，形成了恶性循环。三明的继任者并不懂得詹积富“说的不做，做的不说”的个中况意，在其后大推“去市场化”，而作为全国样板的三明对于相关政策执行得最为严格彻底，其导致的灾难性问题也更加深重，这一系列问题的根因又究竟何在呢？ 三、“两头翘”源于理论上的误区 （1）认为“医疗不能市场化”、“医院医生不能以盈利为导向”，即为一系列灾难性问题的罪魁祸首。 2009年提出“医疗不能市场化、不能以盈利为导向”、“禁止医院逐利（破除医院逐利机制）”，继而在这一理论基础上全面推行“去市场化”的一系列配套政策，在上文阐述中已经表明，这实际上正是一系列灾难性问题的罪魁祸首。 事实上，“市场化”、“以盈利为目的”是构建良好医疗秩序的基础，正是“有利可得”才让医生有动力为患者提供服务，患者则通过“用脚投票”来表达对医生的信任与尊重。医院和医生走向市场化、以赚钱盈利为目的，不但不会恶化医患关系，反而形成了良好医患关系。如长庚医院，既是台湾成本最低、效率最高、最能赚钱的医院，也是患者费用最低、服务最好的医院；而公立台大附医，则连年亏损，不受患者待见。 从根本上来说，在市场经济的今天，我们不允许医疗市场化、不允许医院明处逐利，必然倒逼一个完整的地下逐利、地下市场化体系（禁止正当逐利就必然导致地下逐利，明与暗之间是此消彼长的关系），地下就意味着成本高、腐败、黑暗。我国经48年改革开放的成功经验，即是尊重了人的本性和事物发展的基本规律，实行“放开”、“市场竞争”，正确理解“逐利”，才创造了发展的奇迹。相反，“不以盈利为目的”、“破除逐利机制”等理念与人性背道而驰，必然让整个社会付出惨痛的代价。 （2）强调“特殊性”的危害。 当前以药品的特殊性为由对医疗机构的药品采购价和购销差价率（零加成）实行管控，这实际上是没有弄清楚药品的特殊性在哪里，结果是假借“医疗特殊性”为有关部门全面干预药品价格制造了“伪学术理由”。事实上，药品的特殊性源于医患信息不对称，在医生诊断疾病、开处方时患者完全依赖于医生，在这种情况下，政府应对药品最高零售限价进行管制。但是，医疗机构向供应商采购药品时，患者并不在场，药品就和其他商品一样，不存在任何特殊性，政府管医疗机构采购价、零差率、两票制就会破坏正常的价格体系，形成“双轨制”，并为价格乱象背书，危害巨大。 价格只能源于市场中的自由竞争，即买卖双方的自由博弈，这是价格的定义，价格是指导资源分配的市场信号，而只要存在第三方干预，就会形成价格的“双轨制”，资源配置就失去了信号，就像人类失去了温度计和温度感受机制，必然导致乱穿衣，·这就是中国医疗行业如今的现实写照。 （3）把黑锅甩给“财政投入不足”。 长期以来，加大对公立医疗的直接投入成为了一种主流共识，一个经久不衰的社会呼吁。然而，在医疗“不能市场化”“不能逐利”“公益性”的理论及这一理论下的制度安排（如“集采定价、零差率”两项价格管制）乃至“把医疗当福利、免费医疗”等舆论语言环境，违背了人的本性和事物发展的基本规律，不允许正当逐利继而形成了地下逐利，不允许医疗市场化继而形成了腐败、浪费的地下市场化，在这种情况下，进一步（不断）加大财政投入，就必然会形成“越投入越浪费（腐败），越浪费越投入的恶性循环”，这一巨大的无底洞将会拖垮整个国家，这在全球国家教训（希腊、委内瑞拉甚至英国……）中屡屡被验证，而遵循了市场原则、反医疗福利化的国家都形成并保有了高效的医疗秩序与健康的医疗产业格局。 ①以英国为例，财政无底洞险拖垮整个国家，倒逼“内部市场化”改革。英国从日不落帝国沦为目前三流国家，一个重要原因就是其NHS医疗体系，打着“公益性”大旗不断追索财政拨款，吞噬了巨大的国力和财力。由此，英国在1983-1989年对NHS进行“内部市场化”的改革，建立了竞争性的医师自由执业制度和以私立诊所为主的医疗机构开业制度，政府购买诊所医生的服务，患者“用脚投票”，“谁签约的患者越多，谁的收入就越多”。在这种市场化的激励机制下，优秀的医生竞相到基层开办诊所。英国基层市场化改革的结果是基层诊所用8%的卫生经费提供了90%的基本医疗卫生服务，而NHS的公立医院耗费了92%的卫生经费却仅仅提供了10%的基本医疗卫生服务。如果不是推行了“内部市场化”，英国NHS体系早就崩溃了。 ②再以美国为例，高度的医疗市场化促成一个良性循环体系。2023年，美国医疗支出对GDP的贡献已达到4.23万亿美元，医疗保健行业不仅提供了大量就业，可观的税收反哺了创新药械产品、创新设备、创新技术的发展，至今仍为全球创新高地，又进一步促进了高质量经济发展，多元化的医疗选择提升了患者的健康可及性。在这一良性循环之下，美国赚了全世界的钱，也为全世界创造了价值。可以说，高度的医疗市场化是让美国能够成为超级强国的一个不为大多数人所知的奥义。 四、建议：尽快取消两项不当管制，实施只管药品最高零售限价并动态调整。 实际上，解决药价虚高、回扣泛滥的办法其实很简单，那就是尊重常识、尊重人性、尊重规律，取消零差率、集采定价这两项不当管制，尊重并维护正常的市场规则，实施只管药品最高零售限价，允许医疗机构正当赚钱，药价很快就会回归正常价值。 我国台湾的药价改革充分证明了这一点。台湾在1995年启动的药品价格改革——从政府定价改为政府只管药品的健保支付价、不管医疗机构的药品采购价，尊重并维护医疗机构的自主采购权和定价权，也承认并尊重医疗机构逐利的正当性，实施的结果是台湾的健保支付价平均要比大陆中标价低50%，考虑到医院还有利润，实际采购价要远低于大陆的中标价，根本没有医生收回扣一说。 台湾“允许医院卖药赚钱”、尊重逐利的正当性，为何台湾的药价反而远低于大陆、而且没有回扣呢？道理很简单，在正常市场机制不被政府权力破坏的政策环境下，作为买方的医院有主动压低药品采购价的动力，就会迫使药品供应商开展公开的价格竞争，以底价供货。这种公开的价格竞争，不但对回扣有釜底抽薪之效，规范了医生的用药行为，而且让政府很轻松的获知药品价格的真实信息，便于政府高效、科学、合理的动态调整医保支付价。
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